تعديلات مهمة على التأمين الصحي لموظفي الدولة.. ميّزات جديدة لمصلحة الموظف

تشرين – إبراهيم غيبور:
أقرّ مجلس إدارة هيئة الإشراف على التأمين التعديلات المقترحة من الهيئة والمؤسسة العامة السورية للتأمين على بوليصة التأمين الصحي للعاملين في القطاع الإداري.
ولحظت التعديلات مجموعة من النقاط، أولها العمل ضمن إطار عدم زيادة قسط التأمين، وذلك برفع رصيد البطاقة للإجراءات داخل  المشفى وخارجه، لمواكبة ارتفاع الكلف والأدوية، وكذلك زيادة التعرفة الطبية التأمينية لمزودي الخدمة الطبية (مشاف، مخابر…)، بما ينسجم قدر الإمكان مع ارتفاع تكاليف التشغيل، وبالتالي الحفاظ على أعداد وانتشار شبكة مزودي الخدمة الطبية المنتسبين للتأمين، وعلى جودة تقديم الخدمة التأمينية.

ملحم: لم تحمل أعباء على المؤمّن عليهم وشجعت مزودي الخدمة عبر رفع رصيد البطاقة

كما أفضت التعديلات إلى زيادة كبيرة في رصيد البطاقة لمن يراجع المشافي العسكرية والحكومية، ومنح مزايا عدم تحمل أي نسبة من الفواتير لمن يراجع المشافي العسكرية والحكومية، إضافة إلى تحديد عدد مرات استخدام البطاقة لكل إجراء طبي بثلاث مرات كحد أقصى سنوياً لكل إجراء، بما ينسجم مع المعدل الطبيعي للحاجة الطبية، ويحدّ من سوء استخدام التأمين.
إلى ذلك تم إجراء تعديل بسيط في بعض نسب تحمل المريض لتكلفة الخدمة الطبية، بما يساعد في استمرار تقديم الخدمة وفق أولوياتها الصحية والمادية لمصلحة حامل البطاقة، وعدم زيادة نسب التحمل من الوصفات الدوائية لأصحاب الأمراض المزمنة، مع الاستمرار في منح الأولوية للعمليات الجراحية وأصحاب الأمراض المزمنة، يضاف إليها رفع قيمة تغطية التأمين للبدائل الصناعية (شبكات، أسياخ وبراغي ..) بما يواكب التضخم ويحمي المريض من سداد أي مبالغ لشراء هذه البدائل، وكانت التعديلات برفع رصيد البطاقة للإجراءات داخل المشفى الخاص (عمليات جراحية) من مليونين إلى مليونين ونصف المليون ليرة، وداخل المشفى العسكري والحكومي من 2.5 مليون إلى 5 ملايين ليرة.

ألغت التعديلات نسبة تحمل المريض لفواتير أي إجراءات في المشافي العسكرية والحكومية سواء عمليات جراحية أم معاينات طبية أو تحاليل مخبرية أو أشعة

كذلك شملت التعديلات البدائل من 800 ألف إلى مليون ليرة في المشافي الخاصة ومن 800 ألف إلى مليون ونصف المليون ليرة في المشافي العسكرية والحكومية.
إلى ذلك، تم أيضاً رفع رصيد البطاقة للإجراءات خارج المشفى (معاينات، مخابر، أدوية، مراكز أشعة) من 200 ألف إلى 250 ألف  ليرة، ومن 250 ألفاً إلى 350 ألف ليرة لمن لديه دواء مزمن، بما يكفي وصفات الأدوية المزمنة حتى نهاية العام لأكثر من 90% من مرضى المزمن.
وألغت التعديلات نسبة تحمل المريض لفواتير أي إجراءات في المشافي العسكرية والحكومية سواء عمليات جراحية أم معاينات طبية أو تحاليل مخبرية أو أشعة، مع الإبقاء على نسبة التحمل من الوصفة الدوائية المزمنة 15%، ورفع نسبة التحمل في الوصفات الدوائية العادية (الحادة) من 15% إلى 30%، كذلك رفع نسبة التحمل في الإجراءات الخارجية (تحاليل، أشعة) من 15% إلى 25%.
إذ أصبح مبلغ التحمل في العمليات الجراحية في المشافي الخاصة 75 ألفاً لأي من حالات الاستشفاء والقبول داخل المشفى بما فيها العمليات الجراحية التي تستوجب منامة لليلة واحدة على الأقل، و25000 ليرة للإجراءات والعمليات التي لا تستوجب منامة في المشفى و5000 للعلاج في غرفة الطوارئ.
ويضاف إلى تلك التعديلات تعيين الحد الأقصى للمبلغ الذي يتقاضاه الطبيب من المريض نقداً 4000 ليرة (المعاينات الطبية) بغضّ النظر عما يتقاضاه الطبيب من التأمين، كذلك تعيين الحد الأقصى لعدد مرات استخدام البطاقة في كل إجراء بثلاث مرات سنوياً (3 معاينات، 3 وصفات أدوية،  3 تحاليل مخبرية… ) باستثناء الموظفة الحامل فإنها تستفيد من 9 معاينات طبية خلال فترة الحمل.
وتبين من تقييم المحفظة التأمينية لعام 2022 نجاح الإجراءات المُتخذة بدءاً من قرار مجلس الوزراء باتجاه هيكلة التأمين الصحي وصولاً إلى تعديلات مجلس إدارة الهيئة والإجراءات المُتخذة لضبط الخدمة ونفقاتها، حيث لحظنا تحسناً كبيراً في الخدمة التأمينية المقدَّمة للمؤمّن عليه وجودة تقديمها لدى مختلف مزودي الخدمة الطبية، واستقراراً في الشبكة الطبية حتى أواخر العام، إلّا أن الضغط الكبير على المحفظة نتيجة تضخم التكاليف في مختلف الإجراءات والتغطيات (خاصةً الأدوية) جعل من غير الممكن الاستمرار بالشروط نفسها، إذ لم تعد تلبي الهدف بوصول الخدمة إلى المؤمّن عليه بالجودة والقيمة الكافية.

وتشير الهيئة إلى أن التزامها والمؤسسة العامة السورية للتأمين بتلبية حاجة المؤمّن عليهم من خلال البطاقة مع الأولويات في ذلك، هو أمر مستمر بمسؤولية وأمانة، وبالوقت ذاته عدم زيادة قسط التأمين على الموظف بحيث بقي القسط 3% من الراتب، وأن التعديلات الأخيرة تبقي وتعزز الصفة الاجتماعية لهذا المشروع من حيث إن معدل الخسارة للمؤسسة فيه حوالي 115% عدا الدعم الحكومي المستمر لقسط التأمين.
وتؤكد الهيئة مجدداً أهمية ثقافة الشكوى في حال عدم حصول المؤمّن عليه على الخدمة الطبية التأمينية وفق ما ورد أعلاه، وبالإمكان التواصل مع شركة إدارة نفقات التأمين الصحي المعنية، أو المؤسسة العامة السورية للتأمين، أو الهيئة، وضرورة استخدام البطاقة وفق الحاجة المرضية لها، عدا الاستفادة من مزايا انضمام المشافي والمراكز الطبية العسكرية إلى منظومة التأمين الصحي.

تعديل بسيط في بعض نسب تحمل المريض لتكلفة الخدمة الطبية

وفي تصريح لـ«تشرين» لم يخفِ مدير عام المؤسسة العامة السورية للتأمين أحمد ملحم أن هذه التعديلات هدفت بالدرجة الأولى إلى استمرار وصول الخدمات الصحية إلى موظفي الدولة، وقد تمت مراعاة جانب عدم الاقتراب من القسط المترتب على الموظف، في المقابل تم توسيع التغطيات عبر زيادة نسب تحمل بسيطة لحامل بطاقة التأمين.
من جهة أخرى، أشار ملحم إلى أن التعديلات شجعت المشافي العسكرية على تقديم خدماتها للمؤمّنين في القطاع الإدارة من خلال رفع رصيد البطاقة إلى ٥ ملايين ليرة، وتالياً فقد واكبت هذه التعديلات التضخمات السعرية التي شهدتها الأدوية مؤخراً وبعض الخدمات الطبية، لافتاً إلى أن التعديلات على هذا المشروع الحكومي المهم جاءت لتلبي متطلبات المؤمّن عليهم صحياً، وتأتي أيضاً من التزام المؤسسة الحكومية بتطوير هذا المشروع ليصل إلى غاياته الإنسانية.