ظروف “استثنائية” تقيّد أداء المشافي .. وتفرّغ مفهوم “الهيئة العامة” من ميزاته.. جدل وتباين وجهات نظر

دمشق- غيداء حسن:
أعطى انتقال المشافي الحكومية إلى هيئات عامة سابقاً الكثير من الميزات لتسريع العمل ومرونته، بما انعكس على الخدمات الطبية المقدمة للمرضى، لكن انعكاسات الحرب الخانقة لأكثر من عشر سنوات وتداعياتها فرضت آلية جديدة في بعض تفاصيل عمل تلك الهيئات، ما أثقل كاهلها نوعاً ما ووضعها أمام تحدٍّ للاستمرار بالعمل.. فكيف يستمر العمل في ظل هذه الظروف وما المقترحات لتجاوز تلك العقبات.. حلول يطرحها أهل الشأن.
الحدّ من الصلاحيات
يؤكد مدير مشفى دمشق ” المجتهد” الدكتور أحمد جميل عباس أن انتقال المشافي سابقاً إلى نظام الهيئات سمح بالكثير من المرونة والاستقلالية بتأمين احتياجات المشافي التي أصبحت هيئات، لكن في الفترة الأخيرة صارت هناك معوقات، كموضوع الاستجرار المركزي، حيث سُحب بذلك الكثير من الصلاحيات التي كانت للهيئات والتي كانت فيها مرونة لمصلحة الاستجرار المركزي.

مدير مشفى دمشق: الاستجرار المركزي جيد ويوفر ويضبط المستهلكات والهدر لكن المشكلة بالبطء

للموضوع وجهان
لكن يرى أن للموضوع وجهين، فالاستجرار المركزي بالمطلق جيد ويوفر ويضبط المستهلكات والهدر، لكن المشكلة في ما يطبق على أرض الواقع، فعلى سبيل المثال في العام الماضي 2023 وصلت إلى المشفى احتياجات عام 2019، وهذه الاحتياجات لا تفي بالغرض في عام 2023 لأن الأولويات والاحتياجات تغيّرت بين عامي 2019 و2023، فهناك بطء في عملية الاستجرار المركزي وتأخّر بعض العقود.
خوف من التقدّم للمناقصات وبالتالي فشلها 
ويشير مدير مشفى دمشق إلى أن هناك ضخامة في المتطلبات، إذ إن لدى المشفى جلسات غسيل الكلية “التحلل الدموي أو التنقية الدموية” لمرضى القصور الكلوي، وهي من  ضمن الاستجرار المركزي، وتكلفتها مليارات الليرات، حتى قد تصل إلى مئات ملايين الدولارات، وهنا أصبح عدد التجار الذين يمكن أن يغامروا قليلاً، وخاصة في الظروف الحالية، إذ في ظروف الاستقرار كانت الأمور عادية، لكن هنا “رأس المال جبان”، فلا يغامر التاجر بمبالغ طائلة كهذه، ولاسيما أن المناقصة مثلاً تبدأ بسعر صرف معين وعندما ترسو عليه يتضاعف هذا السعر أحياناً، ما يشكّل له خسائر هائلة، وهنا يخاف التجار من التقدم للمناقصات، وبالتالي يفشل الكثير منها، والنتيجة نقص بالاحتياجات في المشافي كلها، والهيئات جزء منها، لكونه مازال جزء من المستهلكات يتم تأمينه عن طريق الهيئات العامة، لكن الحاجات التي فيها استجرار مركزي يكون فيها بطء وتأخر .
ولفت إلى أن المورّد أحياناً، وبالرغم وجود عقد رسا عليه، يكون غير قادر على استيراد المواد لأسباب خارجة عند إرادته.

ظروف الحصار الاستثنائية تفترض وجود حلول استثنائية والابداع بهذا المجال

وأضاف: الأنظمة والقوانين في هذه الحالة لا تسمح لي بالشراء أو تأمين احتياجاتي! فما دام يوجد عقد رسا على متعهد، لا أستطيع التأمين إلا عن طريق هذا العقد الذي  صارت فيه اختناقات نتيجة الظروف أحياناً خارجة عن إرادة الجميع، إذ إن من مصلحة المتعهد أن يسلّم  بضاعته في وقت أقل ويقبض ثمنها، لكن  البواخر تتأخر في البحر بسبب الظروف، فتنقطع المادة، ولا نستطيع كمشافٍ عامة أن  نقدم خدمات كبيرة، وكاهل المواطن أُثقل بكل شيء، والصحة أساسية، وهنا لا يمكن أن نطلب من المريض إذا احتاج عملاً جراحياً أو من مرافق أحضر مريضاً بحالة حرجة، إحضار أنبوب رغامى لإجراء ” التنبيب”، لذلك يتم التعويض كمشفى عن طريق التواصل مع الجمعيات الأهلية  والمنظمات الدولية، كالصحة العالمية و«اليونيسيف» ومنظمات عدة، ونؤمن احتياجاتنا عن طريق هذه الإعانات، لكن ذلك لا ينفي أن لها أولوياتها، ولو أن 90 بالمئة من الاحتياجات تتم تلبيتها، فأولويات المنظمات تختلف عن أولوياتنا، لكن مع ذلك كمشفى ووزارة وقطاع صحي نعتمد على التشاركية مع المنظمات والجمعيات، لأن التكلفة باهظة.. فعلى سبيل المثال مستهلكات القلبية “القسطرة” أو موضوع العمليات العظمية كتبديل مفصل، لا قدرة لأي مريض يراجع المشفى على شرائها، فسعر المفصل الواحد للمريض يصل أحياناً لـ10 و15 مليون ليرة، لذلك نؤمن الاحتياجات بالتشارك مع الكثير من الجمعيات الأهلية مشكورة، إذ كثيراً ما اعتمدنا على موضوع التشاركية لحل المشكلات التي حصلت نتيجة بعض الظروف الاستثنائية التي يمر بها البلد، كما رأى أن ظروف الحصار الاستثنائية التي يعيشها بلدنا تفترض وجود حلول استثنائية، ويجب أن نبدع بهذا المجال.

هل يفضل المورّد القطاع الخاص؟وجواباً عن سؤال “تشرين” إن كان التاجر” المورّد” يفضل التعامل مع القطاع الخاص أكثر من القطاع العام، أوضح مدير مشفى دمشق أنه قد يكون لدى التاجر أحياناً منتجات لا يريد أن يسجلها في وزارة الصحة ولا يدفع عليها وهو موضوع مهم، مضيفاً: كمشفى له سمعته ومكانته لا أرضى أن يحضر لي المورّد منتجاً غير مسجّل في وزارة الصحة، وغير معروف مصدره ومصداقيته وظروف تصنيعه، ولاسيما أن الموضوع يتعلق بحالات حساسة جداً وهي موضوع الصحة وهناك عمليات نوعية تجرى، فلا يمكن المغامرة بحياة مريض أو بطرفه أو بموضوع القساطر، لذلك لا نقبل إلا أن يكون مسجلاً نظامياً، وهذا جزء من معاناتنا، إضافة إلى تغيّر سعر الصرف، وهناك مناقصات فشلت لهذا السبب عند الفضّ وسحب المتعهد كل أوراق المناقصات التي تقدّم عليها.
يفترض أن تكون له استثناءات
قانون العقود في “الصحة” يفترض أن تكون له استثناءات، حسب مدير مشفى دمشق، إذ يؤكد أنه وفق القانون الناظم للعقود يجب أن تفشل المناقصة ثلاث مرات لكي نستطيع تعديل دفتر الشروط والقيمة التقديرية، وأول دفتر شروط وضع نحن ملتزمون به ثلاثة شهور، وفي ظل المتغيرات الكبيرة لا يمكن أن نبقى ملتزمين بدفتر الشروط حتى تفشل المناقصة ثلاث مرات، وأحياناً يتقدم من المرة الأولى عارض وحيد، فتفشل المناقصة للمرة الأولى، لأنه لا يجوز أن يكون هناك عارض، فنضطر لإعادتها، والمفارقة أنه في المرة الثانية حتى لو تقدم عارض وحيد تتم المناقصة، وتساءل: إذاً لماذا يتم تفشيلها في المرة الأولى؟ فعملية التفشيل تأخذ من شهر إلى شهرين أحياناً، لأنه سيتم الإعلان ثانية وتعطى فترة إلى أن يتقدم أحد، ثم يحتاج الموضوع إلى لجنة دراسة فنية جديدة، وهذا يأخذ وقتاً، فأين المشكلة في تقدم هذا العارض الوحيد إذا كان ما يهم من المناقصة هو الجودة والسعر؟
وأوضح أنه في السابق لم تكن هناك معاناة في موضوع العقود، لأن الأمور كانت جيدة، ولم يكن يحصل نقص، فعند إعلان المناقصة كان يتقدم إليها 5 عارضين وليس كما هو الآن، وما يحصل حالياً أن المناقصة تفشل لعدم تقدم أحد إليها، وحتى أحياناً لا يتم شراء دفتر الشروط وهذا خسارة لأن الإعلان له تكلفة، مضيفاً: طلبنا استثناء أو أن يكون هناك أمر ناظم للقطاع الصحي عن طريق آلية عقود سريعة.
نقطة أخرى لفت إليها مدير مشفى دمشق تتعلق بسعر الصرف، والتأخير في صرف القيم للمتعهد، متسائلاً: كيف أشجع المتعهد وإذا سلمني الكمية حالياً لا أستطيع أن أصرف له أحياناً إلا بعد شهر أو شهرين، ولاسيما في ظل الظرف المتغير الاقتصادي السريع؟ إذ أحياناً تنخفض قيمة المبلغ بعد هذه الفترة، لذلك يضطر المورّدون أحياناً لرفع أسعارهم، ويضيف: لكوننا أطباء ونعرف السعر بالسوق لا نوافق على هذه الأسعار، فتفشل المناقصة، وحالياً أكبر مشكلاتنا هو موضوع العقود وتأمين المستلزمات.
نقص وهجرة الكوادر
المشكلة الثانية التي لفت إليها مدير مشفى دمشق، هي أن معاناة أغلب المشافي، تتمثّل بهجرة ونقص الكوادر، وخاصة التمريض وفنيي الأشعة والتخدير وفنيي المخبر، ولا يمكن ضمن قانون عمل المشافي والوزارات التوظيف المباشر، وإنما يمكن فقط التعاقد مع الأطباء حصراً بأن يأخذ مجلس الإدارة قراراً بالتعاقد السنوي معهم وليس توظيفاً، لكن ما دون فئة الأطباء، فكلّها عن طريق المسابقات.
وأشار إلى أن المسابقة المركزية كانت منذ سنتين، وكان المشفى قد طلب عشرين فني أشعة وقُبل عشرة، لكن باشر اثنان فقط، لأن تلك العملية استغرقت أكثر من سنة، فربما يكون بعضهم سافر أو وجد مغريات في القطاع الخاص واستقر في عمله.
الدورة المستندية للعقد
مدير مشفى دمشق لفت إلى موضوع الدورة المستندية وما يتعلق بالمناقصات، ووزير الصحة كان قد طرحه في رئاسة الوزراء، إذ على سبيل المثال في حال رست لدى المشفى مناقصة سترسل إلى الوزارة حتى تصدق منها، ثم إلى مجلس الدولة لتصدق ثم إلى رئاسة مجلس الوزراء لتصديقها أيضاً، لتعود بعدها إلى المشفى حتى تصبح المناقصة سارية المفعول، وهذه الدورة أحياناً تأخذ شهراً ونصف الشهر أو شهرين، وهذا تأخير، فيفترض في هذه الدورة المستندية أن تكون جهة واحدة مخولة بتصديق العقد، ولتكن مجلس الدولة أو رئاسة مجلس الوزراء بدل تلك الإجراءات التي تعرقل وتعوق سير العقد.
ازدواجية الشهادة
وعن مقترح وجود مجلس طبي أعلى موحد يوحد مرجعية الصحة، أكد مدير مشفى دمشق أن ذلك مهم جداً، ولاسيما أن أطباءنا الذين يسافرون إلى الخارج يعانون مما يسمى ازدواجية الشهادة، إذ يحصلون على شهادة من «التعليم العالي» وفي الخارج مازال معترفاً على الشهادات التي تمنح من وزارة التعليم العالي لدرجة معينة، بينما فقدت اعترافها في بعض الدول، رغم أن هيئة البورد السوري عملت لتوحيد الأمر لكن مازال هنا ازدواجية الشهادات .

الاستجرار يحتاج هيئة مستقلةالاستجرار يفترض أن تكون له هيئة مستقلة عن الوزارة أو تابعة لها- حسب مدير مشفى دمشق- تستلم ملف الاستجرار، لأنه يحتاج إلى كوادر، فعلى سبيل المثال إذا أجرت الوزارة مناقصة، ليس لديها أطباء في الوزارة لإجراء الدراسة الفنية، والمستهلكات توزع على مشافي التعليم العالي والدفاع والصحة، فيلزم في اللجان الفنية وجود طبيب من التعليم العالي وآخر من الدفاع وثالث من الصحة، وهؤلاء الأطباء الثلاثة على الأقل في مجالات مختلفة من الصعب أن يتفقوا على أوقات مشتركة لمناقشة المناقصة، وأحياناً يتأخر الأمر لمرات، وأحياناً أخرى تأتي اعتذارات لأن أحد الأطباء قد تكون لديه التزامات، ويحتاج الأمر إلى تكليف بديل عنه، ما يأخذ وقتاً، بينما عندما كانت العقود في المشفى فإن الطبيب موجود في المشفى، ويكلف في وقت قصير إجراء الدراسة الفنية للعقود ويمكنه تجريب بعض المواد في المشفى، لأن هناك مستلزمات بحاجة للتجريب، فيطلب نماذج من المتعهد وبعد التجربة يضع لها علامة فنية مباشرة، وهذا أسهل من أن تكون الدراسة الفنية في الوزارة.

غيّرت بآلية تأمين المواد والأدوية والمستهلكات والأجهزة الحديثة
من جانبه، بيّن مدير مشفى الأسد الجامعي بدمشق الدكتور نزار عباس أن موضوع إحداث الهيئات العامة في سورية بدأ بمرسوم إحداث مشفى الأسد الجامعي عام 1992، فكان أول هيئة عامة طبية تصدر بمرسوم جمهوري، والهيئة العامة تختلف عن المشفى بأن لها استقلالاً مادياً وإدارياً والمدير هو آمر صرف، وبالتالي تعطي حرية في العمل وتلغي البيروقراطية والروتين في العمل، وتلغي الحلقات المتراكمة، وهذه التجربة سجلت نجاحاً مع مشفى الأسد بكل المقاييس سواء بارتفاع مستوى الخدمة الطبية بدليل الإقبال على المشفى وتحسين دخل الكوادر، أطباء وموظفين، من خلال الإيرادات الذاتية للمشفى، ومن خلال دعم خزينة الدولة بجزء من هذه الإيرادات الذاتية، فهو سجل نجاحاً باهراً، لذلك غيّرت وزارة التعليم العالي كل مشافيها بعد عام 2000 وبدأت تباعاً من مشفى المواساة وأصبح هيئة عامة ومشفى الأطفال وجراحة القلب والتوليد وغيرها في المحافظات، أي إن كل مشافي الجامعة تحولت إلى هيئات عامة لأن فيها حرية لآمر الصرف وسهولة بتأمين المستهلكات والأدوية وحاجات المرضى، وهو ما ينعكس على خدمة أفضل للمرضى .

مدير مشفى الأسد الجامعي: كانت ضرورية لضبط الوضع الاقتصادي الصعب لكنها حدّت من صلاحيات المديرين العامّين

بعد ذلك أخذت التجربة وزارة الصحة وأيضاً حولت كل مشافيها الكبيرة إلى هيئات عامة، وهذه خطوة نحو تجنب االبيروقراطية، وهذا الأمر اكتمل في وزارة الصحة بين 2008-2010 وبدأ عمل الهيئات العامة.. لكن للأسف الحرب التي تعرضت لها سورية في السنوات الأخيرة، وما فرضته من ظروف، وخاصة ظروف الحصار الخارجي والظروف الاقتصادية الصعبة، بسبب أن ثروات سورية منهوبة من الأميركيين وغيرهم، كانت الحاجة لأن تصدر قرارات حكومية وليس قوانين أو مراسيم لترشيد استهلاك المشافي، هذه الخطوة ربما كانت ضرورية في تلك السنوات لضبط الوضع الاقتصادي الصعب، فحدّت قليلاً من صلاحيات المديرين العامّين الذين هم آمرو صرف الهيئات والمشافي العامة وغيرت بآلية تأمين المواد والأدوية والمستهلكات والأجهزة الحديثة .
ضرورة لترشيد النفقات
ويضيف مدير مشفى الأسد الجامعي: هذا الواقع إضافة للحصار انعكس سلباً ولم نعد نستطيع إدخال أجهزة جديدة، وأحياناً الحجم بالآلية الجديدة يكون كبيراً لكل المشافي، فلا يكون هناك إقبال من العارضين، وبالتالي يعاد الموضوع لأكثر من مرة حتى يتم تأمين المواد والأدوية، ما يتسبب أحياناً بنقص مواد استهلاكية وأدوية في هذه المشافي.. وهذه من سلبيات هذا الموضوع، لكن قد يكون ذلك ضرورة لترشيد النفقات خلال هذه الفترة الصعبة .
هل يؤثر ذلك في عمل المشافي؟
يؤكد مدير مشفى الأسد أنه عندما تُفقد أدوية لا يمكن القول إن ذلك لا يؤثر، وفي بعض الحالات تكون الأدوية غير موجودة والعملية إسعافية، حيث تضطر المشافي أحياناً لكي لا يتوقف العمل فيها لأن تسمح للمرضى بشراء بعض المواد إذا كانت عملياتهم لا تحتمل التأجيل، ومنهم من لا يسمح لهم الوضع المادي بذلك، ولكن كانت استمرارية العمل هدفاً، منوهاً بأنه تم الاعتماد على المجتمع المدني ولعبت الجمعيات الخيرية دوراً لا بأس به، إضافة إلى التأمين وغيره حتى يتم تقويض هذه الثغرة.

ويرى مدير مشفى الأسد أن سورية تسير نحو الانفراج، ويأمل مع الجهود التي تبذل لكسر الحصار على القطاع الصحي بأن يتم استقدام أجهزة جديدة، فمنذ زمن لم يتم استقدام أي أجهزة، كما أمل أن يعاد تفعيل صلاحيات آمري الصرف في الهيئات العامة لأنها تكسر حلقة الروتين ويصبح تأمين المواد الاستهلاكية والأدوية للمرضى أسهل. مضيفاً: بل أكثر من ذلك في هذه الظروف الصعبة التي لا نستطيع فيها تأمين أجهزة جديدة، نحن مضطرون لإصلاح الأجهزة القديمة التي انتهى عمرها الافتراضي والتي يفترض أن تكون منسقة ولا توجد جدوى اقتصادية من إصلاحها، لكن لكوننا لا نستطيع استقدام أجهزة جديدة نضطر لإصلاحها أكثر من مرة في السنة، لأننا بحاجتها لخدمة لمواطن.ولفت إلى نقطة أخيرة برأيه يمكن أن تعدل هذا الوضع الصعب من فقدان الأدوية، لأن هناك صعوبات يبدو أنها تواجههم عندما يكون حجم المواد كبيراً، إضافة إلى تغير سعر الصرف، فلا يكون لديهم إقبال على المشاركة، والمؤسسات من جهة مضطرة، فهي لا تستطيع أن تعمل إلا ضمن القوانين وملتزمة بها، وهناك القانون 51 لتأمين احتياجات القطاع العام، ما يؤدي إلى فقدان بعض المواد في المشافي، لذلك كله يجب أن يكون هناك حل ومعالجة لهذه النقطة بأن يتم اجتماع بين المعنيين لبحث العقبات وتذليلها وهذه ضرورة، يجب أن تؤخذ بعين الاعتبار.